精准医疗时代规范化肝癌病理诊断价值几何

精准医疗时代 规范化肝癌病理诊断价值几何？ [标签:url] [标签:科室] 摘要：当前， 异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念已经成为临床肝癌治疗学的重要组成部分，这使得临床上对肝癌病理诊断的关注达到前所未有的高度。 当前， 异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念已经成为临床肝癌治疗学的重要组成部分，这使得临床上对肝癌病理诊断的关注达到前所未有的高度。2016年7月23日，在上海召开的肝脏临床病理诊断高峰论坛上，外科专家和病理科专家共同探讨了规范化病理诊断对肝癌诊疗的价值。 肝脏外科对规范化病理诊断的关切 复旦大学附属中山医院肝外科周俭教授在演讲中指出，肝癌的诊断、治疗和预后判断等很多方面都离不开规范化病理诊断。在肝癌诊断上，病理检查有助于鉴别肝癌与高度异型增生结节（HGDN）、肝细胞腺瘤、局灶结节性增生等病变，避免误诊。在治疗和预后判断上，外科医生非常关注且需要病理诊断提供重要的参考信息，包括 /淋巴结性质、切缘情况、有无微血管侵犯、周围肝情况等。在精准医疗时代，肝脏外科医生对于规范化病理诊断的关注度会越来越高，需求会越来越大。 安徽省立医院肝脏外科荚卫东教授认为，除了手术做得是否成功之外，肝脏外科医生还特别关注术后转移复发。肝癌转移复发风险由 的生物学特征和微环境特征共同决定，而病理学检查能够提供这两方面的特征，这些信息对外科医生判断患者预后和制定下一步治疗方案非常有价值。 的生物学特征包括切缘是否阳性、血管侵犯、肝癌Edmondson分级、 数目/分期等；微环境特征包括肝纤维化/肝硬化程度、慢性病毒性肝炎等基础肝病表现。 肝癌规范化病理诊断的发展方向 2015年中国抗癌协会肝癌专业委员会等7个学会或学组共同推出《原发性肝癌规范化病理诊断指南》（下称「指南」），标志着中国肝癌病理诊断正在朝着规范化的方向发展。周俭教授认为该指南的出版回应了肝外科医生的多方面关切，为肝癌精准治疗提供了丰富信息，必将促进我国肝癌诊疗水平的提高。 第二军医大学东方肝胆外科医院丛文铭教授指出，该指南基于对肝癌病理诊断规范化和标准化更高的要求，更新了传统病理诊断模式。指南新增了7点取材方案、微血管侵犯（MVI）诊断、卫星结节诊断、克隆起源诊断等内容，这些不仅是外科医生非常关注的内容，也是病理诊断专业发展的重要方向。 关注 边界提出7点取材方案 丛文铭教授指出，「7点取材方案」即在 区域、癌与癌旁肝组织交界处（12、3、6、9点）、近癌旁（≤1cm）和远癌旁（>1cm）肝组织区域分别取材。该方案的制定基于近年来对 边界生物学特性的新认识，即肝癌外周区域是 异质性的代表性区域，高侵袭性细胞群体分布的集中区域，MVI和卫星结节形成的高发区域，影响转移、复发和预后的高风险区域。 常规病理诊断MVI指导抗复发治疗 丛文铭教授指出，MVI不仅是肝癌术后复发风险的重要预测指标，也是临床肝癌术后抗复发治疗的重要病理学指征。因此，2015指南首次提出病理报告中应常规诊断MVI，同时建立了MVI病理分级标准。 周俭教授指出，肝癌手术切除后5年复发率通常超过70%，出现MVI和/或在原发灶旁的 病灶是复发最强的预测因子。在采取指南推荐的7点取材法之后，MVI检出率从30%提高到40%。如果病理报告提示MVI，外科医生需要考虑是否应用靶向药物（如索拉非尼）来降低复发风险，因此常规诊断MVI对临床治疗非常有指导意义。 第二军医大学附属东方肝胆外科医院冯龙海教授介绍了所在团队关于MVI的研究成果。通过综合MVI病理分型（侵犯型-管壁侵犯型和管壁突破型或非侵犯型-游离型和粘附型）和MVI数量（1～5个或>5个）两个维度建立了分级系统，据此将患者分为M0（无MVI）、M1（低风险组）、M2（中风险组）、M3（高风险组）四组，发现从M0到M3组，患者的总生存和无复发生存时间依次缩短。此外，根据MVI分级、卫星结节（有/无）、 大小/数量（单发/多发）、 包膜（完整/不完整）和甲胎蛋白（AFP）等指标绘制总生存和早期复发预后列线图，可以直观、简便、准确地评估肝癌术后预后，对肝癌术后复发预防和监测具有重要意义。 倡导分子克隆检测指导个体化治疗 多结节性肝癌和复发性肝癌的克隆起源方式是关乎临床制定个体化治疗方案和提高远期 的重要问题，因此通过分子克隆检测来评估肝癌的克隆起源方式有重要意义。 第二军医大学东方肝胆外科医院病理科盛霞教授指出，肝癌存在单中心和多中心两种起源模式。盛教授所在科室采用毛细管电泳对同一病例不同 结节的9个微卫星位点进行杂合性缺失（LOH）检测，如果各 结节出现不同LOH模式，微卫星位点数目/信息性位点的总数＞30%提示为多中心发生，该值低于30%则提示肝内转移。从理论上来讲，单中心性复发性肝癌来自首次切除肝癌的残留癌细胞，更适合介入和靶向药物等综合治疗，而多中心复发性肝癌更适合再次手术切除或肝移植。因此，起源模式的判定在一定程度上能够指导临床治疗。 小结 在肝癌精准医疗时代，外科医生更需要与病理科医生紧密合作。从精准诊断、精准分型、精准治疗到精准判断预后，都离不开规范的病理诊断。正如本次论坛主题——“规范·携手新时代”所寓意的那样，规范化病理诊断有助于推动肝癌治疗迈向更加美好的未来。