认识乳腺癌黑暗面才能无畏前行

认识乳腺癌黑暗面才能无畏前行 [标签:url] [标签:科室] 摘要：“大部分的 患者对美的期望值是很低的，她其实只要活着就好了。但这种低，不是她不想，而是她对生活不敢再抱有任何奢望。” 复旦大学附属 医院乳腺外科余科达：“有很多人会不断追问，说为什么是我得乳腺癌？她们总希望医生能给她一个归因的说法，就好像乳腺癌和感冒一样，能找到一个细菌或病毒，有明确的因果关系。而解决了这个因果关系，就能获得治愈。” 作为复旦大学附属 医院乳腺外科行政副主任，8个诊疗组中最年轻的主诊医生，余科达副教授每天被问最多的两个问题，一个是“我为什么会得乳腺癌”，另一个是“这个病能不能治好”。 面对这一类的问题，在严谨的医学解答尚未完全破解之间，他习惯用“命”与“运”的观点来向患者解释，“命是内因，天生带来的，家族遗传的，个体生来就有的，运是外周，生活环境、生活经历和某些可能意识不到的习惯等。命和运两大因素的互相缠绕与结合，共同导致了乳腺癌的发生。”而治疗，更不是一件简单的事情。 乳腺癌还算不上是“慢性病” “乳腺癌不是一种疾病，而是一类疾病。目前我们掌握的分型就有截然不同的四五种。” 余科达指出，随着医学的发展以及社会对乳腺癌的重视，有相当一部分患者在疾病早期阶段，就已经发现并接受治疗，也取得了很好的 。五年、十年存活率较二三十年前有了大幅度提高，所以导致一些人认为，乳腺癌现在就是一个慢性病，只要早发现，早治疗，就跟慢性患者一样生活。 当然，这是一个美好的愿望，但是乳腺癌并非那么乐观。 “乳腺癌的患者有两个极端，一部分患者是激素受体阳性、细胞增殖指数极低、生物学很惰性的乳腺癌，这类患者更接近慢性患者，甚至疾病发展到了中期或者晚期，也有相当大的可能性可以长期生存；而另一部分是以三阴性乳腺癌为代表的患者，这类患者承载了传统癌症患者的特征，哪怕比较早期，预后也并不乐观，只有这个患者自己活过5～10年，过了这个坎，才能有勇气和信心说，我偏向慢性患者了。而大多数人，介于这两个极端之间。” 余科达解释说，如今认识乳腺癌疾病的严重性主要通过两方面的评价：一个是按照生物性来区分，即上面所说的激素受体阳性型、三阴性，以及HER2阳性型等；另一个是按照疾病分期来区分，乳腺癌分期是以 扩张程度而分的，通俗来说，如果只是长在 内，还能算早期，如果跑到腋窝淋巴结了，就接近中期，如果再扩散到别的地方，那就是晚期了。 “长在 内的就像在上海，跑到腋窝就是长三角，之后就是全国。如果在上海或者长三角，我们可以用手术把这个区域给一锅端了，但是如果已经流窜到全国了，那手术就没什么太大意义。” 随着新药的研发与治疗水平的进步，医学界对乳腺癌的理解越来越清晰，治疗手段也越来越完善，有一些激素受体高表达、内分泌治 果好的乳腺癌患者，甚至不用术后化疗，只需要长期吃药即可。 曾经非常凶险的如HER2阳性的乳腺癌也有了相应的靶向药物，但是，乳腺癌是因人而异的疾病，毕竟还有尚未攻克的“黑暗地带”，所以，医生和患者都不能盲目乐观。“乳腺癌治疗有许多节点，比如手术后2～3周制定后续治疗方案，然后每次复查、每个关键节点都要按时、保质保量完成，而不能掉以轻心。” 余科达指出，患者要始终意识到疾病的严重性，才能在后续治疗中，积极努力配合，而不要让治 果因为掉以轻心而打折扣。 在保证生存的基础上做生活质量加法 复旦大学附属 医院的乳腺外科在上海滩上是相对年轻的科室，2000年才刚刚成立，但起点高，成就大，到现在已经以每年5000多例乳腺恶性 手术量在全国同行中名列前茅。 从2004年加入至今，余科达是科室成长发展的见证者。他带的组每年也要完成500～600例乳腺恶性 手术。 “我们是年轻的科室，具有 众长、不断学习的理念和氛围，每年科室都会有1/4以上的人去国外参加学术交流，参加全球乳腺癌大会，我们认为，世界领先的理念和技术，对我们和对患者，都很重要。” 余科达指出，近年来，乳腺癌治疗的研究趋势和热点除了新药物，还有保乳手术，前哨活检，和 再造。“其实乳腺癌患者有相当一部分是不用全乳切除的，甚至腋窝也不用全部清扫，术后功能会好很多，而若不适合保乳，还可以 再造。”但是，余科达强调，这一切都必须建立在保证生存的先决条件之上，只有先确保患者生命安全，才能兼顾功能和美容。 从客观条件而言，可能有60%～70%的患者是适合保乳的，然而，现实是，中国的保乳举步维艰：一个是保乳率低，另一个是保乳做得不够规范。“许多人觉得美容和保命是抵触的，甚至很多医生都这样觉得，其实应该是和谐统一的，在医生的经验与规范操作的基础上，保乳是安全的。” 余科达指出，保乳是个非常严格的过程，首先是要磁共振等影像学评估病灶，看 里面有没有潜在病灶影响复发，其次，在手术过程中要切得到位，不能有遗漏，保证切缘阴性并放置钛夹定位，术后放疗和随访也要合理。任何一步做不到，保乳就可能失败。 虽然对医生而言，保乳、 再造的手术其实比传统的切除、腋窝清扫要费心费力得多，要考虑的问题也更多，但是，作为一名乳腺外科医生，余科达深深明白 对女性患者意味着什么。他还是愿意努力，让患者能得到惊喜。 “大部分的 患者对美的期望值是很低的，她其实只要活着就好了。但这种低，不是她不想，而是她对生活不敢再抱有任何奢望。” 余科达从开始做 再造的那一天起，就希望帮助患者提升对生活的预期。“我从 切除、腋窝清扫这类常规手术，到开始重塑一个 ，从 造得不好看，到慢慢造得好看，患者的反应也很直接，她们一开始会说，余医生挺好的，他给了我 ，到后面慢慢变成，‘余教授，我真没想到，你给我造了几乎一样的 。’”余科达感慨说，有时候，医生也希望，在保证患者生命安全的前提下，给她们创造惊喜，照亮她们原本灰暗的天空。 医生与患者互相成就 余科达和笔者谈起，自己有个患者，2007年40多岁的时候做的手术，现在十多年过去了，每年都会来看他一次。他发现这个患者的心理状态发生了很大的变化。 最初得病、手术的时候，她完全是一种“无所谓”的状态，活满5年之后，看着身边的病友一个个相继离去，她开始越想越害怕。 这前所未有的恐惧感让她整个人的想法都变了。她真正从内心意识到了活着的每一天都是那么珍贵，转而回去寻求一种对自身内在的提升。 她会努力工作，工作之余就培养自己的爱好，比如去旅行，她原来性格中对人对己都有很强势的一面，现在也变得愈加圆润。 “其实对医生而言，患者对自己的人生是很触动的。”余科达说，做医生这些年，他能真正体会到“生命无常”这个词，到底在说什么。 “以前我们谈论死亡，觉得这个东西离我们挺遥远的，但对我来说，其实挺近的。我们每天都会在门诊看到复发转移的患者，平均每天都会接到死亡的讯息，可能是别人也可能是自己曾经的患者。” 余科达指出，乳腺癌平均5年生存率在70%～80%，一个优秀的医生能保证80%以上患者活得很好，活过5年，甚至10年，但是，总有一些患者会活不到。这是乳腺癌这一类疾病的黑暗面，如果医生看不到黑暗面，何以解决黑暗面？ 怎么让更多的患者活得更久，这是医生努力的方向，而对于疾病目前“无解”的那一部分，怎么去让患者和自己都接受它，在接受的状态中，又要怎么理解自己的生命，活好自己的“当下”？这是患者用生命给余科达的启示。 余科达认为，一场大病，对一个人的精神是一个再造。 患者进入 医院的大门，她的精神一开始不是茫然就是崩塌。对这些敏感的患者，余科达希望自己带给她们的不仅是生物和物理意义上的治疗，也有精神上的支持和支撑。 温和而有耐心地对待患者，是他给自己提出的一个基本要求。 在查房的时候，如果患者非常希望了解自己的病情，他会开展教学查房，把病史拿出来，当着患者一起讨论，让患者清清楚楚地知道，自己的病情目前大概是什么状态，并且以后还可能经历哪些治疗，后续治疗应该走怎样的道路。在患者治疗变更的关键节点，他也会给患者足够的耐心与提醒。 “从更宏大的角度来看，这世界上有很多人活不到我这个年纪，或者说，一些当下的患者也活不到我再往后的岁月长度。从生命长度而言，上帝并不公平。你以为最廉价也忽视的时间，对 患者却都是以周计，以月计。当我再过几十年后回头看，一个无法回避的问题是，我生命比人家长的时间里，我在干嘛？我对不对得起我的生命？”这些问题推动着余科达，使他的努力有内在的动力。