乳腺癌外科治疗的历史变迁

乳腺癌外科治疗的历史变迁 [标签:url] [标签:科室] 摘要：依据乳腺癌根治术的淋巴转移理论，又出现了扩大根治术（切除内乳淋巴结）和改良根治术（保留胸大肌）两种术式。扩大根治术虽然能进一步降低乳腺癌术后的局部复发率，但在生存率上并没有获得显著优势。 乳腺癌手术治疗的历史可以追述到十八世纪，那时由于 和感染问题还没有解决，手术的死亡率极高。手术的目的主要是缓解由于 破溃导致的出血等并发症。十九世纪，随着 、抗菌技术以及抗生素的使用，才真正开启了乳腺癌的现代治疗。在当时，困扰乳腺癌治疗的焦点问题为手术后的高局部复发率，文献报道可达70%。那时的病理学家通过对乳腺癌转移规律的研究，发现了乳腺癌的淋巴转移途径，但对 的血液转移还没有认识。在淋巴转移学说的影响下，1894年美国JohnsHopkins医院WilliamStewartHalsted发表了一篇著名论文《TheresultsofoperationsforthecureofcancerofthebreastperformedatJohnsHopkinshospitalfromJune1889toJanuary1894》。文章报告了他治疗的50例乳腺癌患者。手术方法：切除皮肤，皮下组织，胸大小肌，锁骨下静脉，腋静脉下的所有血管，不放引流。随访结果仅有3例复发。他就此提出，乳腺癌是一种“局部病”。 转移是沿淋巴途径一站一站转移的。远处转移是局部浸润扩散的结局。因此，只要是手术切除范围足够大，就可以最终治愈 。这成为了乳腺癌根治术的理论基础。统治了之后近一百年的乳腺癌治疗。在当时，乳腺癌根治术极大地降低了乳腺癌术后复发率（5年复发率30%以下）。但是实际上，Halsted文献报告的50例患者，在他学生的后续随访报道中，10年后患者绝大部分复发、死亡，生存率仅为12%。这可能与他当时选择的病例多为晚期乳腺癌有关。 依据乳腺癌根治术的淋巴转移理论，又出现了扩大根治术（切除内乳淋巴结）和改良根治术（保留胸大肌）两种术式。扩大根治术虽然能进一步降低乳腺癌术后的局部复发率，但在生存率上并没有获得显著优势。而Patey在1930~1943年间完成的118例改良根治手术，随访3~13年，却取得了与根治手术相等的 。上述研究显示，不同的手术方式对乳腺癌的预后影响不大，尤其是远期生存。 具有里程碑意义的NSABPB04试验证实了这一观点。该试验将腋淋巴结阴性的患者分为根治术、全乳切除术+腋窝放疗和全乳切除术（如果有淋巴结转移，行延迟腋窝淋巴结清扫）。结果表明，患者在生存期方面没有显著性差异。该研究证实了美国匹兹堡大学BernardFisher提出的乳腺癌在早期即是“全身性疾病”的假说，该假说认为 细胞扩散无固定模式，区域淋巴结对 细胞的播散无屏障作用，仅反映 的生物学行为。血行播散与淋巴转移无相关性，是预后的决定因素。 与宿主的关系复杂。实验研究证实， 直径>2~3mm时就可以有新生血管生成，乳腺癌在早期阶段即属全身性疾病。因此，提出了“保乳手术”的治疗方式。临床证据证实了局部治疗对患者的生存期影响很小，为保乳手术（BCT）提供了临床试验的证据支持。6个随机试验的荟萃分析显示，BCT+全乳放疗组患者的生存期与 切除术组患者生存期无显著性差异，即使在长期随访中，两组患者的生存期也无显著性差异。随着时间的延长，接受BCT后的局部复发率逐渐下降，并且与接受 切除术患者的局部复发率无显著性差异。ER阳性乳腺癌患者10年复发率大约为2%~3%，ER阴性乳腺癌患者为6%~8%。2011年，美国I，II期乳腺癌保乳手术比例为59%，同期全乳切除术比例为36%。III，IV期乳腺癌保乳手术为13%。同期全乳切除手术为59%。表明保乳手术已经成为美国乳腺癌手术治疗的主要方式。